إقــــــــــــــرار

السيد رئيس نيابة الشئون الاقتصادية بالاسكندرية

تحية طيبة وبعد...

مقدمه لسيادتكم /

في القضية رقم /

لإسترداد مبلغ /

⮱ الإســم "رباعي" /

⮱ محل الإقامة /

⮱ العمل وعنوانه /

⮱ اسم الوالدة "رباعي" /

⮱ اسم الزوجة "رباعي" /

⮱ اسم الأبناء /

⮱ رقم البطاقة الضريبية /

✍ المقر بما فيه